ANS altera prazo para plano de saúde liberar cirurgia

A partir de 1º de julho de 2025, entra em vigor a Resolução Normativa nº 623/2024 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que reduz o prazo para operadoras de planos de saúde autorizarem cirurgias de alta complexidade e internações eletivas de 21 para 10 dias úteis.

A norma, que revoga a Resolução Normativa nº 395/2016, busca agilizar o acesso a procedimentos essenciais para beneficiários e aprimorar o atendimento no setor de saúde suplementar. Além disso, a resolução estabelece que, se os prazos de atendimento definidos pela RN nº 566/2022, que regula tempos de espera para consultas, exames e procedimentos forem inferiores a 10 dias úteis, esses prazos menores devem ser seguidos.

O que muda com a nova resolução?

A principal alteração trazida pela RN nº 623/2024 é a redução do prazo para autorização de procedimentos de alta complexidade (PAC), como cirurgias oncológicas, cardiovasculares e ortopédicas, e internações eletivas.

Antes, a RN nº 395/2016 estipulava até 21 dias úteis para que as operadoras respondessem às solicitações de liberação de cirurgia. A partir de julho de 2025, esse prazo será de 10 dias úteis, conforme disposto no artigo 12, inciso II, alínea b, da nova norma.

A norma também reforça a transparência nas respostas das operadoras. Em caso de negativa de cobertura, elas devem fornecer justificativa por escrito, em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou dispositivo legal que fundamenta a decisão, dentro do mesmo prazo de 10 dias úteis. O documento deve ser disponibilizado em formato que o beneficiário possa imprimir ou baixar.

“A atualização da regra é essencial ao consumidor e o atendimento precisa ser integral, o que significa que entre a solicitação e a autorização, o prazo é de 10 dias úteis. Considerando o cenário atual, há desafios significativos para o cumprimento do prazo estipulado, o que pode resultar em aumento do número de registros na ANS”, afirma o professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes.

Um levantamento da ANS, feito em 2024, mostrou que as reclamações contra os planos de saúde por não cumprimento de prazos quadruplicaram nos últimos cinco anos.

Como funciona o novo prazo?

O prazo de 10 dias úteis para a resposta sobre a liberação de cirurgias de alta complexidade e internações eletivas é contado a partir do registro da solicitação pelo beneficiário. Respostas como “em análise” ou “em auditoria” são proibidas, sendo exigidas explicações detalhadas e compreensíveis. As negativas devem ser justificadas por escrito, com base em cláusulas contratuais ou dispositivos legais, e entregues no prazo estipulado.

A norma também prevê que beneficiários podem solicitar reanálise de negativas à ouvidoria da operadora, que deve responder em até sete dias úteis. Essa medida facilita a revisão de decisões, oferecendo maior segurança aos usuários.

O que fazer se o plano descumprir o prazo

Elton Fernandes, que também é diretor do Summit Direito da Saúde, afirma que, caso a operadora de plano de saúde descumpra o prazo de 10 dias úteis estabelecido pela nova norma, o beneficiário pode tomar algumas medidas.

Primeiramente, é possível registrar uma reclamação na ANS para denunciar o descumprimento. O advogado explica que, embora a agência reguladora não possa obrigar diretamente a operadora a liberar o procedimento, ela pode aplicar penalidades, pressionando a empresa a agir.

Caso o descumprimento persista ou a cirurgia seja negada, Fernandes recomenda ao beneficiário procurar orientação jurídica. Segundo ele, um advogado especialista em planos de saúde pode analisar o caso, avaliar a resposta da operadora e orientar sobre ações judiciais, especialmente em situações de liberações parciais, como quando a cirurgia é autorizada, mas materiais cirúrgicos, como órteses ou próteses, são negados, por exemplo.

"No modelo atual das Juntas Médicas, a operadora pode indicar dois profissionais e o paciente, apenas um. Significa que o voto de desempate não foi dado por um terceiro. O ideal seria a indicação por um terceiro, como o Conselho Regional de Medicina (CRM) ou o Conselho Regional de Odontologia (CRO), por exemplo, a fim de garantir maior imparcialidade e uma análise técnica segura", pondera Elton Fernandes.

Contexto da mudança

Além de reduzir o prazo para autorizações de cirurgias de alta complexidade e internações eletivas, a RN nº 623/2024 introduz medidas para aprimorar o atendimento no setor de saúde suplementar. Entre elas, está a obrigatoriedade de fornecer um número de protocolo no início de qualquer solicitação, facilitando o acompanhamento pelo beneficiário.

As operadoras também devem disponibilizar canais de atendimento presencial, telefônico e virtual, seguindo requisitos específicos de funcionamento. A norma estabelece prazos diferenciados, com respostas imediatas para urgências e emergências e até cinco dias úteis para procedimentos gerais.

Além disso, o Índice Geral de Reclamações (IGR) será apurado trimestralmente, com metas que influenciam sanções ou descontos em multas para operadoras com um bom desempenho. Essas medidas, segundo a ANS, buscam padronizar o atendimento, reduzir o número de reclamações e fortalecer a proteção aos direitos dos consumidores de planos de saúde.

“A aplicação consistente das normas é essencial para garantir segurança jurídica e previsibilidade nas relações entre operadoras e beneficiários. Cabe à ANS fiscalizar atentamente o cumprimento das regras”, conclui o advogado Elton Fernandes.